Seguro de Circulación Auto-Clásico

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Formulario para Seguros de Automóviles

Tomador
Apellido/s*
Nombre*
NIF/CIF*
Población*
Provincia
C.P.*
Teléfono*
FAX
Email*
Propietario
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NIF/CIF
Población
Provincia
C.P.
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Conductor Habitual
Apellidos*
Nombre*
NIF/CIF*
Sexo*
Fecha de Nacimiento*
Fecha de carnet de conducir*
Segundo conductor
Apellidos
Nombre
NIF/CIF
Sexo
Fecha de Nacimiento
Fecha de carnet de conducir
Características del vehículo
Servicio Particular*
Asociación Vehículos Clasicos*
Clase (Turismo, Furgón, Camión, Autobus, Motocicleta, Ciclomotor)*
Marca*
Modelo Exacto*
Cilindrada (c.c)*
Potencia (C.V.)*
Matrícula*
Año primera matriculación*
Peso Máximo Autorizado (Furgoneta, Camión, Autobús)*
Tipo Carburante*
Datos Seguro Anterior Compañía Para Verificar Bonificaciones
Compañía de seguros anterior
Número de Póliza
Vencimiento del seguro
NIF/CIF Tomador
NIF Conductor
Fecha de Efecto
Duración (Anual Prorrogable)
Garantías a Contratar
Coberturas Opcionales
- Asistencia en Viaje
- Rotura deLunas
- Accidentes del Conductor
Coberturas incluidas
- Responsabilidad Civil Obligatoria
- Responsabilidad Civil Voluntaria
- Defensas y Fianzas
- Reclamación de Daños
ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN
Añadir Ficha Técnica, Permiso de circulación, Condiciones Particulares Póliza Actual, Justificante (no obligatorio) de Pertenecer a Asociacion de Vehículos Clásicos.
Suelta archivos aquí o
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